汶上縣人民政府 通知公告 濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

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濟寧市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)申請表

醫(yī)療機構(gòu)名稱
詳細地址
機構(gòu)代碼						法人代表
所有制形式						機構(gòu)類別
醫(yī)院等級						郵政編碼
醫(yī)療機構(gòu)周圍醫(yī)保定點情況
基本醫(yī)療保險管理部門
聯(lián)系人						聯(lián)系電話
執(zhí)業(yè)許可證號						批準(zhǔn)時間
上年度業(yè)務(wù) 收入						使用面積
衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成			總?cè)藬?shù)	高級職務(wù)			中級職稱	初級職稱		參加社會保險情況
	醫(yī)生
	護士
	醫(yī)護人員
	其他人員
	合計

 

科室設(shè)置及病床數(shù)	科室	床位數(shù)	科室		床位數(shù)	科室	床位數(shù)
申請內(nèi)容	（申請單位印章）   法人代表簽字：                                    年  月  日
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審查意見：   （印章）                           年  月  日				人力資源社會保障部門審查意見：   （印章）    年  月  日